＜人身用・示談書のサンプル＞
示 談 書 |
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| 事故発生日時 | 年 月 日 午前・午後 時 分頃 | |
| 事故発生場所 | ○○県○○市○○町○○丁目○○番地付近 | |
| 当事者 甲 | 住 所 氏 名 |
登録番号 ○○○○ |
| 当事者 乙 | 住 所 氏 名 |
登録番号 ○○○○ |
| 事故原因・状況 |
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| 示 談 内 容 ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～以下余白 |
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| 支払先口座指定 | 尚、当事者乙の受領する上記金員は下記銀行口座へ振り込むこととします。 | |
| 金 額 | 円 | 円 |
| 銀 行 名 | ○○○○銀行・信用金庫 ○○○○支店 | ○○○○銀行・信用金庫 ○○○○支店 |
| 口座番号 | 普通・当座 NO. | 普通・当座 NO. |
| 口座名義 | ○○○○ | ○○○○ |
| 上記の通り示談が成立しましたので、今後本件に関しては双方裁判上又は裁判外において一切意義申し立て、請求を行わないことを誓約します。 | ||
| 平成 年 月 日 | ||
| 当事者甲 （ ） 住 所 氏 名 印 （ ） 住 所 氏 名 印 |
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| 当事者乙 （ ） 住 所 氏 名 印 （ ） 住 所 氏 名 印 |
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| １．自賠責保険で加害者請求を行う場合は、領収書を添付してください。 ２．当事者（ ）欄について、甲には保有者、運転者、乙には親権者、代理人等、捺印者の立場をご記入ください。 |
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