物損事故、示談書の書き方(チェックポイント)

(1)事故発生日時・事故発生場所は正確に記載する。

(2)当事者の車両所有者の氏名・運転者の氏名・車両番号を記載する。当事者は甲が誰々、乙が誰々と指定するが一般的に過失割合の高い方が甲欄に記載する。
(交通事故証明書にも甲・乙が記載されるので確認してみてください)

(3)事故状況・内容を記載する。
例えば甲が運転を誤り、停止していた乙の車両に後方から追突したもの など。

(4)示談の条件を記載する。
これは示談内容を示すものなので、「誰が誰に対して」「損害賠償金として」「いくら」「どこに、どのように支払う」のかをはっきり記載してください。

記入を間違えたときには横線(=)を引いて訂正します。その際示談書に使用する印鑑を同一の印鑑で当事者双方の訂正印が必要なので注意してください。


(5)最後に示談書の作成日を入れて当事者双方の署名・捺印をします。
車両所有者と運転者が異なることもありますから、その場合にはそれぞれ署名・捺印をします。


自動車保険に加入している人であれば保険を使わないようなケースでも保険の代理店や損害保険会社に相談すれば書式サンプルなどはもらえると思います。あるいは行政書士などの専門家に依頼してもいいかもしれません。


<物損専用・示談書のサンプル>

示 談 書
 
事故発生日時        年   月   日    午前・午後    時  分頃
事故発生場所  ○○県○○市○○町○○丁目○○番地付近
  所有者・使用者氏名 運転者氏名                       車両登録番号                         
当事者  甲 ○○○○ ○○○○ ○○○○
当事者  乙 ○○○○ ○○○○ ○○○○
                              示 談 内 容              
事故当事者             甲             乙
損害額
事故の責任割合 3                  ××% 4                  ××%
甲・乙の責任額 5 甲は乙の損害の内¥××××を
負担する(2×3)
6 乙は甲の損害の内¥××××を
負担する(1×4)
決済の方法
(該当する項目を○で囲んで下さい)
1.甲は乙に上記責任額5を支払い、乙は甲に上記責任額6を支払う。
2.甲乙各自の負担額を相殺し、(甲・乙)が(乙・甲)に対し?××××を支払う
(5?6、6?5)
3.甲・乙の損害額を各自それぞれで負担する。(自損自弁)
4.当事者丙(    )の損害については甲・乙が上記割合で負担する。
5.その他(                                   )
支払方法 ?×××× ○○銀行○○支店 普通・当座 口座NO   口座名義 ○○○ 
支払方法 ?×××× ○○銀行○○支店 普通・当座 口座NO    口座名義 ○○○ 
上記の通り示談が成立しましたので、今後本件に関しては双方裁判上又は裁判外において一切意義申し立て、請求を行わないことを誓約します。
            年   月   日
当事者甲 (所有者又は使用者) 住 所
氏 名                    印

(運転者)        住 所
氏 名                    印
当事者乙 (所有者又は使用者) 住 所
氏 名                    印

(運転者)        住 所
氏 名                    印   




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