平成27年1月~ 高額療養費制度改正(細分化)!

高額な医療費でも、高額療養費制度によって自己負担は限度額までになります

高額な医療費でも、高額療養費制度によって自己負担は限度額までになります

健康保険には、毎月の医療費が高額になった場合、一定の金額が後で払い戻される制度(高額療養費制度)があるのをご存じでしょうか。本制度の特徴は、払い戻し額が加入者の負担能力に応じ異なることです。

今般、本制度が平成27年1月診療分より改正されました。払い戻し額を決定するための区分表が従前より細分化されたのです。本記事で改正点を確認し、従業員に周知をしておきましょう。なお今回の改正は70歳未満が対象になります。

そもそも高額療養費って何?

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。自己負担は限度額までになりますから、健康保険に加入しているメリットを強く実感できる制度と言えるでしょう。所得区分による計算式によって自己負担限度額が決まります 。なお、事項負担額には、入院時の食費負担や差額ベット代などは含みません。


全国健康保険協会ホームページより抜粋

全国健康保険協会ホームページより抜粋


平成27年1月診療分から、自己負担限度額が細分化!

自己負担限度額は、年齢・所得区分により計算されますが、 平成27年1月診療分より、70 歳未満の所得区分が従前の3 区分から5 区分に細分化されました。

1. 70歳未満の区分が細分化

高額療養費制度は、負担能力に応じた負担を行う制度。被保険者の標準報酬月額等に従い、自己負担限度額は複数に区分されています。この区分は平成26年12月診療分までは3区分でしたが、平成27年1月診療分から5区分に細分化されました。具体的には標準報酬月額83万円以上と26万円以下という2区分が新設されています。また自己負担限度額も変更となり次表のとおりの計算式となっています。なお、低所得者については額の変更はありません。

全国健康保険協会ホームページより抜粋

全国健康保険協会ホームページより抜粋


■具体的には次のような負担になります
・70歳未満 所得区分(ウ)の対象者のケースで
・100万円の総医療費で、窓口での負担額が30万円(3割負担)かかる場合

(1)上記計算式で自己負担上限額を計算
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

(2)高額療養費は
30万円-87,430円=212,570円

(3)実際の自己負担額は
30万円-212,570円=87,430円で済むことになります。

次のページでは、70歳以上75歳未満の場合はどうなるのか、解説しています。