傷病手当金が支給される条件とは?

傷病手当金は、主に会社員(健康保険加入者)が業務外の傷病によって労務不能になったときに支給されます。協会けんぽの条件について確認してみましょう。

長期入院

長期の入院に病院通い、働けなくなったら?



以下、1から4の条件を全部満たしたときに、傷病手当金は支給されます。

1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
自宅療養の期間や自費診療でも、仕事に就けない証明があれば支給対象です(病気と見なされない、例えば美容整形などは対象外)。

2. 仕事に就くことができないこと
仕事に就けない状態の判定は、医師などが仕事内容を考慮して判断します。

3. 連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
業務外の事由による病気やケガの療養のため、仕事を連続3日間(待期期間)休んだ後、4日目以降の休んだ日から傷病手当金が支給されます。待期(連続)3日間は有給休暇や土日祝日、公休日も含まれ、給与支払いの有無を問いません。

待期3日間の考え方

待期3日間の考え方



4. 休業した期間について原則給与の支払いがないこと
待期(連続)3日間を除き、4日目からの休業期間について十分な給与の支払いがないことが傷病手当金の条件です。

傷病手当金が支給される期間

傷病手当金は、支給開始から最長で1年6カ月間支給されます。出勤している期間も支給期間に含まれますので、支給実日数は必ずしも1年6カ月分ではありません。支給開始後1年6カ月を超える期間は、仕事に就けなくても傷病手当金は支給されません。
支給期間

支給期間のイメージ
 

傷病手当金を受け始めるデメリットは?

上記のイメージのように、傷病手当金は支給開始から最長で1年6ヶ月間支給されますが、1年6ヶ月の中には一時復職した期間も含めます。従って、傷病手当金が全期間の1年6ヶ月間支給されるわけではありません。

それだけに傷病手当金を受け始める時期に注意しなければなりません。例えば、うつ病など精神疾患は治療が長引く傾向があります。

うつ病で傷病手当金を受け始め、2ヵ月後復職し2年たったとして、その2年間が医師に「病状思わしくない」と診断された場合を考えて見ましょう。

その後、別の病名(統合失調症など)で勤務を休むことになっても、最初に傷病手当金を受け始めた日から2年以上たっているので、同じ傷病とみなされ、傷病手当金は不支給になってしまうこともあるのです。

傷病手当金を受け始めたらその日が支給開始日になります。その後症状が良くないのに復職した場合、医師からの診断次第では、傷病手当金を受け始めたことがデメリットになりかねないのです。

症状の良くない日はなるべく休み、長期療養になりそうな場合は、有給を最大限使い、傷病手当金の支給開始日を遅らせたほうが得策なのでしょう。

傷病手当金の支給額

傷病手当金は、1日につき、(支給開始日前12か月間の標準報酬月額の平均の30分の1)の3分の2が支給されます。

例)支給開始日前12か月間の平均標準報酬月額が30万円(標準報酬日額=1万円)の場合

1日につき1万円×3分の2=6667円 

傷病手当金が支給調整される場合

働くことができない期間について、傷病手当金の支給額が調整されることがあります。以下、1から5の場合の支給日額が、傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給することとなります。

  1. 事業主から報酬を受けられるとき
  2. 出産手当金が受けられるとき
  3. 健康保険資格喪失後に老齢(退職)年金が受けられるとき
    (遺族年金は支給調整の対象外)
  4. 同じ病気やケガで障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
  5. 労災保険の休業補償給付が受けられるとき


傷病手当金の支給期間中の社会保険料は?

傷病手当金の支給期間中は、会社も従業員も社会保険料が免除にならず、支払う必要があります。育休中や産休中のように社会保険料免除のしくみが欲しいですね。

退職後も継続給付される?

退職日(健康保険の資格喪失日)までに健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あり、すでに傷病手当金を受けているか、受けられる状態であれば、退職後も引き続き傷病手当金は支給されますが、なるべく会社は辞めないほうがいいでしょう。

通常、傷病手当金の支給申請手続きは会社で行います。万一、休業中そのまま退職する事態になりそうなときは、「傷病手当金支給申請書」に事業主の証明をもらい、会社が協会けんぽへの手続きを済ませ、傷病手当金が受けられる状態か確認してからにしましょう。請求の時効は2年です。
健康保険の資格喪失後に労務不能になっても、引き続き傷病手当金は支給される

健康保険の資格喪失後に労務不能になっても、引き続き傷病手当金は支給される



ちなみに退職後、健康保険を任意継続した場合でも、任意継続期間中に生じたケガや病気に対しては傷病手当金は支給されません。

また退職後、住所地のハローワークで失業等手当の支給申請手続きをすると、仕事に就くことができる状態とみなされて、傷病手当金は支給されなくなってしまいます。ハローワークでは退職後1年以内(なるべく速やか)に受給期間延長の手続きをしておきましょう。

資格喪失後にいったん働けるようになったら、傷病手当金は支給されない

資格喪失後にいったん働けるようになったら、傷病手当金は支給されない



国民健康保険でも傷病手当金は支給される?

国民健康保険において、傷病手当金は任意給付となっており、一部の国民健康保険組合(職域ごと)では傷病手当金が支給されます。しかし、協会けんぽより支給期間が短いなど、健康保険の傷病手当金よりも条件が良くないようです。

一部の健康保険組合や共済組合では、付加給付がついて協会けんぽより金額が多かったり支給期間が長いなど、傷病手当金の条件が恵まれているところもあるのと対照的です。

ちなみに、自治体が保険者の国民健康保険では傷病手当金を支給していないので、長期間仕事ができない事態になったとき、国民健康保険加入の人は不利と言えます。「万が一」のときの生活が、加入する公的医療保険制度によって大きく違わないように、なるべく公平な制度が望まれるでしょう。

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