「漢方のカルテ」ってなにが書いてあるの？

漢方の診察は問診だけでなく、見た目の印象や脈・舌などを総合して判断するのですが、実際カルテにはどのようなことが書いてあるのでしょうか……？ 今回は、秋の乾燥する時期に多い風邪タイプの患者さんを例にして、分析してみましょう。

24歳、受付事務の女性、10月4日初診

体調不良の原因はなにかを、さまざまな角度で診ることが大事

実際にこんな患者さんが来たら……と想定したカルテの一例を、まずはご紹介しましょう。


氏名：××××　性別：女性　年齢：24歳　
国籍：日本　婚姻：未婚　職業：受付事務　初診：2008年10月4日
住所：東京都渋谷区

■問診：
主訴：から咳２日目
現病歴：２日前から咳が続き、のどが痛く乾燥して、痰も吐き出しにくい。
やや悪寒がし、頭痛や鼻のつまりもある。痰に血が混ざることもある。
既往歴：とくになし
■望診（舌診）：舌苔薄白で、舌質が紅、乾燥して水分が少ない
■切診（脈診）：脈浮数
■診断（病・証名称）：証は咳嗽、証名は風乾傷肺（証）
■治療方法：疎風清肺、潤燥止咳
■処方：桑杏湯（そうきょうとう）
■注意事項：刺激物、酒などの辛温性のものは控える。運動で体力をつけ、カラダを鍛える
■中医師署名：○○○○
■年、日付：△年○月×日

だいたい中医のカルテはこのような流れになっていますが、実際の処方欄には、基本の方剤以外にも「加減」といって、さらに熱がある場合にはこの生薬を足すとか、各薬のグラム数なども記入します。注意事項には生活指導や飲食のアドバイスが入ります。

また、この患者さんにはアレルギー歴や家族歴、出産妊娠歴などはないのですが、参考となる部分はすべて書いたり、各種の検査データがあれば詳細を記録するのも、通常病院にかかるときと同じように考えていいそうです。ただやはり舌や脈、治療方針などは専門用語だけによくわかりませんよね。