漢方の診察は問診だけでなく、見た目の印象や脈・舌などを総合して判断するのですが、実際カルテにはどのようなことが書いてあるのでしょうか……? 今回は、秋の乾燥する時期に多い風邪タイプの患者さんを例にして、分析してみましょう。



24歳、受付事務の女性、10月4日初診

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体調不良の原因はなにかを、さまざまな角度で診ることが大事
実際にこんな患者さんが来たら……と想定したカルテの一例を、まずはご紹介しましょう。


氏名:×××× 性別:女性 年齢:24歳 
国籍:日本 婚姻:未婚 職業:受付事務 初診:2008年10月4日
住所:東京都渋谷区

問診
主訴:から咳2日目
現病歴:2日前から咳が続き、のどが痛く乾燥して、痰も吐き出しにくい。
やや悪寒がし、頭痛や鼻のつまりもある。痰に血が混ざることもある。
既往歴:とくになし
望診(舌診):舌苔薄白で、舌質が紅、乾燥して水分が少ない
切診(脈診):脈浮数
診断(病・証名称):証は咳嗽、証名は風乾傷肺(証)
治療方法:疎風清肺、潤燥止咳
処方:桑杏湯(そうきょうとう)
注意事項:刺激物、酒などの辛温性のものは控える。運動で体力をつけ、カラダを鍛える
中医師署名:○○○○
年、日付:△年○月×日

だいたい中医のカルテはこのような流れになっていますが、実際の処方欄には、基本の方剤以外にも「加減」といって、さらに熱がある場合にはこの生薬を足すとか、各薬のグラム数なども記入します。注意事項には生活指導や飲食のアドバイスが入ります。

また、この患者さんにはアレルギー歴や家族歴、出産妊娠歴などはないのですが、参考となる部分はすべて書いたり、各種の検査データがあれば詳細を記録するのも、通常病院にかかるときと同じように考えていいそうです。ただやはり舌や脈、治療方針などは専門用語だけによくわかりませんよね。