医療保険は、病気やケガなどで入院や手術をした時の経済的負担に備えて、安心できる生活をしていくための保険ですが、加入したからと言って入院や手術をした時に必ず給付金を受取れるとは限りません。どの医療保険でも、加入していても給付金を受取れない場合があるのです。

安心するために加入した医療保険なのに、いざと言う時に給付金が受取れなくて困ることの無いよう、どのような場合に給付金が受取れるのか確認しておきましょう。

用語の説明
保険契約者……契約上のいろいろな権利と義務を持つ人を言います。契約者は加入している保険内容を変更したり解約したりできる権利があると同時に、保険料を払う義務があります。
被保険者……保険の対象となっている人のことを言います。個人保険であれば、契約者と被保険者は同一の場合がほとんどです。
給付金受取人……入院給付金等を受け取る人のことを言います。医療保険は被保険者が受取人の場合が多いため、契約者=被保険者=給付金受取人が一般的です。

そもそも保障内容から外れている場合

もらえると思った給付金がもらえないとかなり落ち込みます
もらえると思った給付金がもらえないとかなり落ち込みます
契約した内容以外については当然保障されませんが、保険は仕組みが難しいため契約の内容を全て把握できていない場合も考えられます。契約内容を十分に確認することが大事ですが、勘違いやうっかりしそうな場合をいくつか挙げてみました。

■入院限度日数を超えているとき
入院給付金の保障には1回の入院限度日数と通算の入院限度日数が設定されています。この期間を超えた分の入院は保障の対象になりません。例えば通算入院限度日数が1回の入院限度日数が60日の場合は、90日入院すると60日分の入院給付金を受取れますが、30日分は限度日数を超えるので、保障期間内であっても入院給付金を受取れません。

■保障期間から外れている時
保障期間(保険期間)が定期(10年や60歳までなど)の場合は、当然定まった期間のみ保障対象となります。例えば60歳までの医療保険に加入している場合、61歳で支払事由が生じても給付金を受取れません。加入する時も、保障の開始日は、「保険会社が申込書を受取り」「被保険者が健康状態を告知」「契約者が第1回目の保険料を支払い」の全てが揃った日からになります。申込書を書いただけでは、保障は開始されません。
 
■給付金の請求をしなかったとき
給付金を受取るには当然ですが保険会社に請求しないと受取れません。医師に記入してもらう診断書など保険会社所定の書類が揃えばいつでも請求できますが、請求する権利に時効(例:支払事由が生じた日の翌日からその日を含めて3年)があるので注意が必要です。
 
■治療が目的の入院・手術でないとき
美容整形や正常分娩、人間ドック検査のための入院などは治療を目的としていないため、通常保障対象になっていません。また治療が目的でも保険会社が保障対象としていない手術などは給付金をもらえません。

免責事由に該当した場合

病気やケガなどで入院・手術をしても、次の場合は保険会社が給付金を支払う責務を免れることができるので、給付金を受け取ることができません。
  • 保険契約者や被保険者の故意または重大な過失によるとき
     
  • 被保険者の犯罪行為によるとき
     
  • 被保険者の精神障害や泥酔を原因とする事故によるとき
     
  • 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転をしている間に生じた事故によるとき
     
  • 被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故によるとき
     
  • 被保険者の薬物依存によるとき(疾病入院給付金・手術給付金)
     
  • 天災(地震・噴火・津波)
     
  • 人災(戦争・その他の変乱)
※地震・噴火・津波・戦争・その他の変乱については、被保険者数の増加が契約の計算基礎に及ぼす影響が少ない場合には、程度に応じて給付金の全部か一部をもらえる可能性があります。どの程度で計算基礎に影響を及ぼすかは保険会社の判断になります。


給付金を受取れないケースは他にもたくさんあります!