医療保険/医療保険の基礎を学ぼう

加入していても給付金を受取れない主なケース!(2ページ目)

医療保険は、入院や手術をしたら必ず給付金を受取れるとは限りません。どの医療保険でも、加入していても給付金を受取れない場合があるのです。

松浦 建二

執筆者:松浦 建二

医療保険ガイド

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医療保険に加入していても給付金を受取れないケースは、そもそも保障内容から外れている場合や免責事由に該当した場合以外にもまだたくさんあります。

重大事由に該当した場合

給付金がもらえないケースはたくさんあります
給付金がもらえないケースはたくさんあります
次のような重大な事由により保険会社から契約を解除された場合、入院や手術をしても給付金を受取れません。
  • 保険契約者・被保険者・給付金受取人が給付金を詐取する目的または第3者に詐取させる目的で事故を起こしたとき
  • 給付金の請求に関して詐欺行為があったとき
     
  • たくさんの医療保険に加入したことで給付金の合計額が著しく過大になり、保険制度の目的に反する状態がもたらされる恐れのあるとき
     
  • その他契約(主契約と付加している特約)を継続することを期待しえない上記3点と同等の事由があるとき

告知義務違反があった場合

保険の加入時に被保険者が健康状態等を告知しますが、その内容が事実と相違していた場合、保険会社から契約を解除されることがあります。解除された場合、入院や手術をしても給付金を受取ることはできません。

失効している場合

契約者が保険料の支払いをしないと、一定の猶予期間後に契約は失効となります。失効した後に給付金の支払事由が生じた場合は給付金を受取れません。一定期間内であれば失効した保険を元に戻す(復活)ことは可能ですが、改めて健康状態等の告知が必要になるので、元に戻せない可能性もあります。保険料の支払いを口座振替に設定している場合、残高不足で引落しができず気がつかないうちに失効している場合があります。口座の残高や保険会社からのお知らせハガキはまめに確認しておくと良いです。

給付金を受取れないケースをいくつか取り上げましたが、どの医療保険にも入院給付金や手術給付金の給付について非常に細かな取り決めがされています。その内容は、加入する時に受取る「ご契約のしおり・約款」に記載されているので、どのような場合に給付金を受取れないのか自分で確認してみると良いです。もし理解できないような時は、保険会社や営業担当者に確認してみて下さい。


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