「ボーラスインスリン」には超速効型のノボラピッド（写真）やヒューマログ、アピドラや、速効型のノボリンR、ヒューマリンR等が使われます。
インスリンも2型糖尿病の治療薬の一つ
インスリン治療では食事で大量に体に入ってくる炭水化物（ブドウ糖）を体に吸収するために至急に必要とするインスリンをボーラス（単回全量投与）インスリンと言って、必要な量を食前（特別なケースでは食後）に注射して、食物の消化吸収のタイミングにインスリン作用のピークを合わせるように計ります。そのため、ボーラスインスリンは超速効型（ノボラピッド、ヒューマログ、アピドラ等）や速効型（ノボリンR、ヒューマリンR等）を使います。かつては、インスリン治療は2型糖尿病の最後の手段(!?)のイメージが強く、患者も医師も導入をためらった結果、合併症への近道になってしまった事例が多くあったと思いますが、今日ではインスリンも2型糖尿病の治療薬の一つと考えられるようになってきました。
ただ、インスリンはとても力がある薬ですから取り扱いには注意が必要です。そのためインスリン導入時には学習することがたくさんあります。例えば注射の手順や注射位置のローテーション、保管方法や持ち運び、インスリンペンや注射針の取り扱いや廃棄など、アドバイスしたいことはいろいろありますが、前回の記事で基礎インスリンを解説したので、今回は患者から見た食事の時の「ボーラスインスリンとは？」を考察してみましょう。
ボーラスインスリンとは
絶対的にインスリン療法となる1型糖尿病では入院中にインスリン投与量が決まりますが、2型糖尿病のインスリン補充（追加）療法や経口薬からの切り替えは外来でも行われています。いずれにしても医師がインスリン注射回数や投与開始量を決めてくれますが、自分の体の状態がつかめないまま初めてインスリン注射の単位（ユニット）だけがブラックボックスのように与えられるのはなんとも不安なものです。そのような時は、私たちが糖尿病を発症する前の、正常な体のインスリンと血糖値の状態を理解することで心が落ち着くと思います。もちろん、当記事は医療の具体的な紹介でないことにご留意ください。すべては担当医の判断の下で行われることを前提としています。
ただ、糖尿病というのは医療プロバイダーのサポートを受けながら患者自身が治療を行うという他に類を見ない難病なので、患者の判断がとても大きなウエートを占めるのです。以下の記事は患者のインスリンに対する理解を深めることを意図したものです。
河盛隆造 順天堂大学大学院教授によると、標準的な体重60kgの健常者の基礎インスリンは1時間あたり1単位程度が少しずつ分泌されています。つまり24時間で24単位ですから体重1kgあたり0.4単位/日です。
また、一回の食事を処理するインスリン（ボーラス）は、摂食量にもよりますが10-20単位は分泌されているので、ボーラスインスリンとして30～60単位/日、つまり健常者では24時間の分泌インスリンの合計は50-100単位/日の範囲となります。かなりのインスリンを自由に使っている様が見て取れます。
さて、1型糖尿病は内因性インスリンがありませんから、医師は肥満のない1型糖尿病患者には1日の全インスリン投与量は体重1kgあたり0,5～1単位を処方するでしょう。1型でも太れば必要なインスリンは増えてきます。
理想体重でインスリン感受性が高ければ体重60kgで30単位/日になりますし、同じ60kgでも太ってインスリン抵抗性があれば60単位/日になることもあります。
1型糖尿病の強化インスリン療法では、1日の基礎インスリンとして全インスリン量の40～50％、ボーラスインスリンとして朝食前に15～25％、昼食前に15％、夕食前に15～20％に分配するのが出発点となります。もちろん、個人の生活パターンに合わせるのは言うまでもありません。日本の2型糖尿病のインスリン治療は、このような配分を考えなくて済む、2相性の混合インスリンの1日2回注射が最も多く行われています。
血糖値は食事内容（特に炭水化物量）と運動の程度で常に変動してますが、目安としてはおおむね1単位の超速効型インスリンは血糖値を約50mg/dl～下げ、1単位のインスリンは摂食する10～15gのブドウ糖（炭水化物）に対応します。また、5gのブドウ糖は血糖値を15mg/dl程度上昇させます。
これらの標準的な数値を知っておくことは、高すぎる血糖値を下げ、低血糖を回復するためにもとても有益ですが、患者の判断でインスリンを増減する範囲はあらかじめ医師の了解を取っておくことが必要です。インスリンは効果が出るまでに時間がかかるので、過剰に反応すると体内にインスリンが積み上がって危険な低血糖の原因になります。
フランスのモニエ教授（モンペリエ大学）らの研究で、HbA1c（NGSP値）が7.3％未満では食後の血糖値（つまり、ボーラスインスリンがカバーする部分）がHbA1cに与える影響の寄与率が約70％と、かなり大きなことが分かりました。言葉を返せば、このゾーンの糖尿病患者は食後高血糖を減らせばHbA1cが期待どおりに改善できるのです。と、なれば食事の炭水化物制限とボーラスインスリンがクローズアップされて当然です。ただし、インスリン補充を基礎インスリンから始めるのか、ボーラスか、あるいはその相方を兼ねる混合型インスリンかはあくまでも医師の判断によります。
ところで、超速効型のボーラスインスリンは食事の直前に注射するのが一般的ですが、1型の幼児や子どもの場合は親が子どもが食べた食事量（特に炭水化物）を確認してから相当するインスリンを注射することが一般的です。
成人でも神経障害で胃腸の働きが悪く、消化吸収が遅れる場合は医師の指示でボーラスインスリンのタイミングを遅らせることがあります。食欲が衰えがちな高齢者では食後のボーラスインスリンも選択肢の一つでしょう。
上級者になると、ボーラスインスリンは食事前の血糖値に応じてインスリン単位を増減したり、注射のタイミングを食事の前後にずらしたり、食後の身体活動量を見込んでインスリン単位を調整したりするようになります。私は超速効型と速効型の2種類をボーラスに用いて、料理の内容によってその比率を変えています。例えばオリーブオイルたっぷりの地中海型の食事では消化のピークが遅れるので、作用時間の長い速効型（レギュラーインスリン）の比率を高めます。
このレベルになると学習するサイエンスと患者が考えて行うアート（技）の比率が50:50ですね。
次回は糖尿病教室では教わることのできない、インスリン治療の現実の手ごわいところを取り上げてみます。
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