要介護認定の結果に不服がある場合

介護保険サービスでのトラブルがあったら、相談窓口へ連絡しましょう

介護保険サービスでのトラブルがあったら、相談窓口へ連絡しましょう

要介護認定の結果は、利用できるサービス内容を決める大切なもの。しっかりと準備をして認定調査に臨んだにもかかわらず、実情より明らかに要介護度が軽く判定されてしまうなど、どうしても納得できない結果となってしまった場合は、次のようなことを行いましょう。

1.市区町村の担当窓口に質問する
介護保険の運営は、市区町村の責任となっています。まずは市区町村の介護保険課などへ出向き、疑問点を問い合わせてみましょう。この際、事前に地域包括支援センターで相談してみるのも、自分自身の疑問点を整理するうえで有効です。

2.介護保険認定審査資料の開示を請求する

市区町村への問い合わせを行っても疑問が解消しないときは、審査のときにどんな判断が行われたのかを記録した審査資料の開示を請求しましょう。これは市区町村に対して行うもので、要介護者本人でなくても、本人との血縁関係などを証明する書類(戸籍謄本など)を添付することで請求することが可能です。

介護保険認定審査資料が手元に届いたら、認定調査の際に調査員に伝えたことと資料の記述をじっくりと見比べ、おかしなところが無いかをチェックしましょう。大切なポイントだと思って伝えたことが資料に記載されていなかったりすると、認定結果も軽く出てしまって当然です。

この資料を確認することで、次のステップである介護保険審査会への不服申し立てを行う際、より具体的な内容でアピールすることが可能となります。

3.介護保険審査会への不服申し立てを行う

どうしても認定結果に納得がいかない場合は、認定結果を受け取ってから60日以内に介護保険審査会へ審査請求(不服申し立て)を行うことができます。介護保険審査会は都道府県ごとに設置されており、委員は都道府県知事から任命されています。

不服申し立てを受けた介護保険審査会は、必要に応じて審査請求者や関係者に意見を求めたり、医師などが診察を行うなどして、要介護度の判定が妥当であるかどうかを検討します。その結果、請求が認められたら要介護認定をやり直すことになります。

4.市区町村に要介護度の区分変更申請を行う
介護保険審査会に不服申し立てを行った場合は、結果が出るまでかなり時間がかかってしまいます。納得がいかない認定結果が出た場合でも、いったんは受け入れておき、後で要介護度の区分変更申請をしたほうが早く解決する場合も少なくありません。

この制度は、心身の状況が変わった場合に、なるべく早く適切な要介護度に変更するためのもの。どこがどう変わったのかをしっかりとアピールするためにも、事前に介護保険認定審査資料を入手して、その内容をじっくりと確認しておくことをオススメします。


審査資料の開示の請求、介護保険審査会への不服申し立て、要介護度の区分変更申請の方法については、それぞれ市区町村の介護保険課や地域包括支援センターで確認してください。

ケアマネジャーの対応に不満がある場合

ケアマネジャーがどれだけサポートしてくれるかで、在宅介護の難易度は大きく変わってきます。自分の話をちゃんと聞いてくれない、依頼したことにしっかり対応してくれないなど、ケアマネジャーに対して不満がある場合は、次のようなことを行いましょう。

1.ケアマネジャー本人と話し合う

まずは、問題のケアマネジャー本人と時間を取って、本音で話し合ってみましょう。例えば素っ気ない態度で冷たく感じられる相手だとしても、よくよく話してみたら、単に表情があまり変わらない人なだけで、見えないところでは細かい心配りをしてくれているのかもしれません。

家族側からの相談や依頼の仕方がうまくないため、ケアマネジャー側ではさほどの問題だと思ってくれないケースも多々あります。「何に対して、どう困っていて、どのように解決してほしいのか」を整理して、ケアマネジャーにぶつけてみましょう。

2.居宅介護支援事業所に相談する
ケアマネジャー本人と話し合っても埒があかない場合は、ケアマネジャーが所属する居宅介護支援事業所に事情を話して、ケアマネジャーの変更を含めて相談してみましょう。事業所からの指導でケアマネジャーの対応が改善されることもありますし、そうでない場合は別のケアマネジャーが担当してくれることになるはずです。

3.地域包括支援センターや市区町村の介護保険課に相談する

居宅介護支援事業所でも満足な対応をしてもらえない場合は、地域包括支援センターや市区町村の介護保険課に相談してみましょう。居宅介護支援事業所やケアマネジャーに対し指導を行ってもらったり、対処法についてのアドバイスを受けられます。

4.居宅介護支援事業所を変更する
どうしても問題が解決しない場合は、やむを得ないので居宅介護支援事業所そのものを変更することになります。

多くの場合、ケアマネジャーが所属する居宅介護支援事業所は、介護保険サービスを提供する事業者が運営しており、ケアプランにもそのサービスが組み込まれています。ケアマネジャーには不満があるものの、普段のサービスには満足しているようなら、地域支援包括センターに相談して複数の候補先を選んだうえで、これまでと同じサービスが利用できるかどうかを確認しましょう。

サービス提供事業者を変更する場合は、現在の事業者との契約書や重要事項説明書に目を通して、何日前までに解約の申し出を行うのか、中途解約した場合に違約金の有無など、契約解除にかかわる部分についても確認が必要です。

ケアプラン(介護サービス計画)は月単位で作成することになっているので、事業者を変更するタイミングについては月初めになるよう調整することをオススメします。

介護保険のサービス内容に不満がある場合

日々の介護保険サービスの内容について不満がある場合は、次のようなことを行いましょう。

1.サービス提供事業者と話し合う
まずは問題の事業者に対して、率直な要望をぶつけてみましょう。事業者から担当者に指導してもらったり、担当者を変更してもらうだけで、問題が解決することも珍しくありません。

2.ケアマネジャーに相談する
サービス提供事業者に話をしても埒があかない場合は、ケアマネジャーの相談してみましょう。サービス提供事業者の変更を含めて、さまざまな方法を提案してくれるはずです。

3.地域包括支援センターや市区町村の介護保険課に相談する
ケアマネジャー自身が問題のサービス提供事業者に所属しているなどの理由で、満足な対応をしてもらえない場合は、地域包括支援センターや市区町村の介護保険課に相談してみましょう。サービス提供事業者やケアマネジャーに対し指導を行ってもらったり、対処法についてのアドバイスを受けられます。

4.国民健康保険団体連合会への相談や苦情の申し立てを行う

地域包括支援センターでも問題が解決できない場合は、都道府県ごとに設置されている国民健康保険団体連合会に相談を行い、それでも納得できなかったら苦情の申し立てを行いましょう。

苦情申し立てについての関連リンク

各都道府県国民健康保険団体連合会一覧
東京都の場合(介護福祉部の各窓口へお問い合わせください)

5.サービス提供事業者を変更する

どうしても問題が解決しない場合は、やむを得ないのでサービス提供事業者そのものを変更することになります。

現在の事業者との契約書や重要事項説明書に目を通して、何日前までに解約の申し出を行うのか、中途解約した場合に違約金の有無など、契約解除にかかわる部分について確認しましょう。

また、ケアプラン(介護サービス計画)は月単位で作成することになっているので、事業者を変更するタイミングについては月初めになるよう調整することをオススメします。

国民健康保険団体連合会の連絡先などは、インターネットで検索するか、市区町村の介護保険課や地域包括支援センターで確認してください。


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