高額療養費制度とは?月の初めから終わりまで上限額を超えた金額が支給される

高額療養費制度とは病院や薬局の窓口で支払った額が、ひと月(月の初めから終わりまで)で『上限額』を超えた場合に、その超えた金額を支給してくれる制度のことです。注意しておきたいのは入院時の食費負担や差額ベッド代、また先進医療を受けた費用は含まれないことです。あくまでも保険適応となる診療にかかった医療費が対象と覚えておきましょう。
 
高額療養費のイメージ

高額療養費のイメージ

 

高額療養費の上限額はいくら?

それではひと月の『上限額』はいくらなのでしょうか。これはその方の年齢や所得によって異なります。具体的には70歳以上か未満かで分けた上で、その方の所得によって上限額が決められます。以下は70歳以上の方の場合の上限額です。
 
70歳以上自己負担上限額(2018.8以降)

70歳以上自己負担上限額(2018.8以降)



表を見ていただくと分かるように70歳以上の一般所得者、低所得者の場合は個人の外来のみでの上限額も設定されています(以前は現役並み所得者にも外来の上限額設定がありましたが2018年8月からなくなりました)。ちなみに69歳以下には外来の上限額設定自体ありません。以下は69歳以下の方の場合の上限額です。
 
69歳以下自己負担上限額(2018.8以降)

69歳以下自己負担上限額(2018.8以降)

 

高額療養費制度の多数回該当制度について

上に示した上限額表の中に4回目以降(注1)とあるのにお気づきでしょうか。これは多数回該当とよばれる制度です。具体的には当該月の前11か月の間にすでに高額療養費が支給される月が3回以上ある場合、今回の月の上限額がさらに引き下げられ負担が軽くなる制度のことです。例えば上の69歳以下の表の『年収約370万円以下、3回目までの自己負担上限額57,600円』の方の場合4回目以降は44,400円に上限額が下がり、負担がさらに軽減されるしくみです。
 
多数回該当制度

多数回該当制度

 

高額療養費制度の世帯合算制度とは?

ご自身一人の月の窓口自己負担額だけでは上限額を超えない場合でも、同じ保険証を持つ方(同じ健康保険に加入している方)が世帯にいる場合は、その方の窓口自己負担額を合算して上限額を超えるかどうか判断できる場合があります。これを世帯合算制度と呼びます。ただし本人や合算しようとする方が69歳以下の場合は月の窓口自己負担額が21,000円を超えたもののみが合算の対象となります(70歳以上の場合はすべての窓口負担額が合算対象となります)

なお世帯にそのような方がおられない方でも、1つの医療機関での窓口自己負担が上限額を超えなかった場合でも、同じ月の別の医療機関等での窓口自己負担を合算することができます。ただしこの場合も69歳以下の方の場合は月窓口自己負担額が21,000円を超えたもののみが合算対象となります(70歳以上の場合はすべての窓口負担額が合算対象となります)。合算額が上限額を超えれば、超えた額が高額療養費として支給されます。下に先ほどの『69歳以下の年収約370万円以下、自己負担上限額57,600円』の方と70歳以上の方が同じ世帯(同じ保険証を持つ)にいる場合の例を図で示します。
 
世帯合算制度

世帯合算制度

 

高額療養費の申請方法は?

高額療養費制度を受けるには主に以下の3通りの方法があります。
 

①『限度額適応認定証』を事前に交付してもらい、窓口支払い額を上限額までとする方法

認定証の交付申請先は、健康保険の種類によって異なります。国民健康保険は各市町村役場、健康保険組合の場合はその窓口、船員保険と全国健康保険協会(協会けんぽ)は協会の各都道府県支部、共済組合は各共済組合です。なお70歳以上の方は『高齢受給者証』が交付されていると思いますが、それを提示することで窓口支払い額が上限額までになりますので『限度額適応認定証』の交付申請は必要ありません。
 

②『高額療養費受領委任払い制度』を利用し、窓口支払額を上限額までとする方法

この制度は事前にご加入の健康保険に医療費の支払いが困難である旨を申請したうえで、高額療養費の受け取り権限を医療機関に委任する方法です。ただし利用できる健康保険、医療機関は限られているため、利用可能かどうかまずは加入している健康保険の窓口に問い合わせください。(①を参照ください)
 

③『高額療養費支給申請書』を提出し事後に高額療養費を受け取る方法

この場合は一旦窓口で自己負担額を全額支払う必要があり、後日申請書を提出することで自己負担上限額を超えた金額を受け取ることになります(申請書と共に領収書を求められることもあります)。支払われるのは受診した日から少なくとも3か月程度かかります。申請書の様式や提出先は各健康保険で異なりますのでその窓口に問い合わせます。(①を参照ください)
 

対応は健康保険によってまちまち

その他、加入している健康保険によっては「高額療養費の支給対象となります」と支給申請を勧めてくれるところや、各種申請をせずとも自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれるところもあるようです。また健康保険組合の場合は高額療養費の上限額よりさらに低い上限額を設定し独自の給付(付加給付制度)を行っているところもあります(国民健康保険、協会けんぽにこの制度はありません)。

また医療費の支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」 を利用できる場合もあります。制度利用が可能かどうかや貸付金水準については加入している健康保険で異なりますので各健康保険の窓口にお問い合わせください。

 
監修・文/井出やすひろ(CFP・一級FP技能士・MR)
※記事内容は執筆時点のものです。最新の内容をご確認ください。