これは見落としがち! 高額療養費制度の合算ルール

Iさん: そんなルールがあったなんて……。

ガイド:高額療養費の計算はレセプト(診療報酬請求書)をもとにしています。そのレセプトは医療機関が変わるとそれぞれ作成され、仮に同じ医療機関でも医科・歯科・入院・外来の4つに分けて作成されます。さきほどの注意書きは「69歳以下であればそれぞれのレセプトの1か月の自己負担額が2.1万円以上のものでないと高額療養費として合算できない」と示しているわけですね。

わかりやすく、ある例をもとに図にしてみましょう。仮にAさんとしますね。年齢は50歳、年収は約370~約770万円、甲病院から乙病院へ転院し、他にも歯科医院に通院していたと仮定します。
Aさん(69歳以下undefined年収370~約770万円)の合算例

Aさん(69歳以下 年収370~約770万円)の合算例

ガイド:見てわかるように、自己負担が2.1万円以上ある乙病院のレセプトだけが高額療養費制度の支給対象になり、Aさんの還付または支給される額は(ハ)の3,770円になります。自己負担額そのものは12万円ちょっと、しかし高額療養費制度による支えはわずか……と感じてしまうかもしれませんね。

Iさん:こういうことだったんですね。図と数字で見せてもらうと、一目瞭然ですね。窓口で説明されたかもしれませんが、まったく理解できなくて(苦笑)。もちろん健康であることが一番ですが、せっかくの制度を活かしきれず、ちょっと残念な気持ちです。

ガイド:ちなみに70歳以上の高齢者の場合、この自己負担額2.1万円という縛りはなく全額合算できます。Iさんのようにまだ現役で若い方の場合、合算できるかどうかが注意してほしい点になりますね。

Iさん:よーく、わかりました。

ガイド:この合算は世帯合算としても使えますよ。つまり、1人ずつの計算で終わりではなく、ご家族で複数の方が医療機関にかかった場合も合算対象にできるのです。とはいえ、69歳以下の場合、自己負担額が2.1万円以上のものに限られるという点は同じですが……。

Iさん:公的制度はその該当要件をきちんと理解しておかないとダメですね。きちんと理解せず、聞きかじりの情報をなんとなく信じていたことに大反省! とはいえ、健康状態を高額療養費制度に合わせられるわけでもなく、安心できるような医療保障を事前に準備しておかないと。

選んで安心! 自己負担実費分が保障される医療保険って?

ガイド:そうです! 高額療養費制度があるからといっても、頼りきるのはよくありません。まだまだ続く人生、「攻め」と「守り」両方をガッチリ固めておくことが大事ですね。

Iさん:これから攻めるために、いまの自分には守りが大事です。医療費負担額の大小に一喜一憂しないで済む、具体的対応策って何かありませんかね?

ガイド:たとえば「自己負担額が膨らんでも安心できる保険」「『入院日数が何日だからこれくらいの金額が給付される』といった計算をする必要がない保険」はどうでしょうか? これなら一喜一憂しなくて済みますよ。

Iさん:まさに、それです(笑)!

ガイド:わかりました。では、入院日額や手術などで給付金が出るタイプではなく入院時の自己負担額、実費分が迅速に給付される医療保険はいかがでしょうか? さっきのAさんの事例でいうと、入院については甲病院も乙病院も、自己負担3割分がそのまま給付金として受け取れます。

Iさん:それはありがたいですね。ちなみに、実費分だけに高額療養費制度で戻ってくるお金を差し引いて給付されるのでしょうか?

ガイド:高額療養費制度の戻り分を給付金から差し引くタイプの医療保険もありますが、高額療養費に関係なく給付される商品もあります。たとえば、入院実費型の医療保険ZiPPiは、高額療養費制度の還付または支給分に関係なく、自己負担3割分で計算して給付金が出ることになっています。これは実際の高額療養費の計算結果を待たず、できるだけ迅速に給付をし、シンプルかつスピーディーに患者さんをサポートすることを何よりも重視しているからだそうです。

Iさん:なるほど。そういう姿勢でつくられた医療保険なんですね。一度検討してみます。ありがとうございました!

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過信は禁物! 知っておきたい高額療養費制度の限界

【参考サイト】
入院実費型の医療保険ZiPPi(ソニー損保サイト)

【関連サイト】
以下の各サイトでも、医療・がん保険を検討する際のお役立ち情報を紹介しています。
保険なるほど知恵袋(ソニー損保サイト)

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