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健康保険によって医療費負担は3割となるが……

私たちは、会社員なら政府管掌健康保険か会社の組合健康保険に加入し、自営業者は国民健康保険に加入しています。専業主婦や子供など生計を維持されている家族も含め、医療機関にかかった際に私たちは窓口で健康保険証を提示して、医療費の3割(未就学児、70歳~74歳の所得による など)を負担するのは皆さんもご存じでしょう。

では、その負担が大きくなったときは、いくらくらいまでを目安にしておけばいいのでしょうか?

1ヶ月の負担上限は、高額療養費でどれくらい?

まず、健康保険には、手術や入院などにより1ヶ月の自己負担額が一定額を超えないように、次の図1のような高額療養費制度による負担上限が決められています。これは、自営業者の国民健康保険でも会社員の健康保険でも、どちらにも利用できる制度です(なお、会社の組合健保によっては、独自に給付することでこの自己負担上限をさらに低めにしているところもあります)。

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【図1】高額療養費制度による自己負担上限(70歳未満の場合)
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よって、この高額療養費制度により、仮に医療費として100万円分の治療を受けたとしても、健康保険が適用されるなら、70歳未満で年収370万~770万円世帯の場合、1ヶ月の自己負担上限は8万7,430円となります。

従来は、窓口で費用をいったん支払った後、高額療養費の上限額以上の額が払い戻されるという方法のみでした。しかし最近は、全国健康保険協会などで自分自身の所得水準から図1の所得区分のどこに該当するかを証明する「限度額適用認定証」を取得し、支払前に医療機関に提出すると、原則として高額療養費を超える支払はしないですむようになっています。ただし、事前に「限度額適用認定証」を取得できない場合は、いったん窓口で支払ってから払い戻しを受けることになります。

実際には複数月にまたがるケースも多く、負担は約2倍になることも?

なお、この高額療養費制度の上限は、暦の1ヶ月単位で区切る点には注意が必要です。私自身も経験あるのですが、実際には入院などが1ヶ月以内にきれいにおさまることは意外と少なく、翌月にまたがるケースも多いと思います。その場合は、次の例のように実質2倍近い自己負担になってしまいます。

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<例>一般世帯で、健康保険の対象で100万円の医療費が発生した場合
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このように翌月に持ち越す場合も考慮し、高額療養費制度があっても、自己負担は1回の治療で2カ月にまたがることを考慮して準備しておくと安心でしょう。

なお、こうした高額療養費の対象となるのは、あくまで健康保険の対象となる治療です。健康保険がきかないものについては全額自己負担をすることになるので、次でその内容をみてみましょう。

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