日帰り手術や骨折の抜釘術…保険金(給付金)は出る？

手術の保障は公的健康保険連動型に移行しつつある

医療保険や医療特約の手術の保障内容は、1987年に定められた所定の手術が給付対象でした。俗に、「約款88種」と呼ばれているものです。便宜上、このタイプを旧タイプと呼ぶことにします。

旧タイプは入院をして行うものがほとんどで、当時の給付条件は、入院給付金が支払われる入院をして受けた手術でした。給付は手術の種類によって、入院給付金の10・20・40倍が一般的でした。

その後、医療技術の進歩に伴って手術の種類は増え、現在では約1300種類と言われています。このうち、旧タイプの保障範囲は約500種類で、半分も保障されないことになります。もちろん、最近、増えている日帰り手術は保障対象外です。

そこで、生命保険会社では、手術の保障内容が現状にそぐわなくなったということで、2009年頃から、公的健康保険を使う手術を保障対象とするようになりました。これを「公的健康保険連動型（以下、連動型）」と言い、保障対象となる手術は約1000種と格段に拡大しています。現在、すべての医療保険・医療特約が連動型になっているわけではなく、移行しつつある段階です。

連動型でも保障されない手術があります。会社によって基準は少し異なりますが、傷の処理（創傷処理、デブリードマン）、切開術（皮膚、鼓膜）、骨または関節の非観血的整復術・非観血的整復固定術および受動術、抜歯、異物除去（外耳・鼻腔内）、魚の目・タコ切除術などです。これら、保障対象外の手術であれば、日帰り手術でも給付金が支払われます。

日帰り手術と入院中手術は給付倍率が変わる

手術給付金は、日帰り手術と入院中の手術で、給付倍率を変えている会社がほとんどです。外来手術（日帰り手術）は入院日額の5倍、入院中手術は同じく10倍に設定している会社が多いようです。

中には、入院中手術は20倍、重大手術（がん・急性心筋梗塞・脳卒中に関わる手術）は40倍という商品や放射線治療も保障対象としている商品もあります。また、10・20・40倍などの倍率を用いている商品も。

手術給付金の対象になるかどうかは、医療機関の領収書で判断するそうです。日帰り手術でも、領収書の手術欄に診療報酬の点数が記載されていれば、給付金の支払い対象になる可能性があります。

抜釘術については、旧タイプは保障対象外、連動型もほとんどの商品が対象外です。対象外としている理由は、骨折の手術をしたときに将来ボルトやワイヤーを抜く抜釘術を行うであろうということで、骨折の手術をしたときに給付金を支払っているから、抜釘術は治療のための手術ではなく処置になるということです。保障対象としている商品は、手術見舞金などの名目で給付金を支払っています。

既に触れたように、2009年以降は、段階的に連動型に移行しています。手術を受けたら、自分が加入している商品で保障されるかを保険会社に確認しましょう。